「ひと」「こと」登録フォーム

お名前、フリガナ、自己紹介写真、自己紹介、連絡先を「人物一覧」にて掲載させていただきます。
それ以外の情報については本サイトの『情報保護方針』に沿って適切に管理いたします。

また、ご登録にあたっては、
広島県の中山間地域に関わる取組を、直近1年間に1回以上自ら企画・実践していること」
必須要件となっております。(ご不明な方はこちらからご確認ください。)

あなたは広島県の中山間地域に関わる取組を、直近1年間に1回以上自ら企画・実践していますか?

はい

個人「ひと」のエントリー

※「自己紹介写真」と「活動写真」の合計容量が4M以上になるとフォームからの申請ができない場合があります。
容量が4M以上になる場合は『お問い合わせ』からその旨をご連絡ください。

お名前 姓  名 
フリガナ セイ メイ
生年月日(非公開)
職種(非公開)

※その他の場合こちらにご記入ください
所属
役職
郵便番号(非公開) -
都道府県(非公開)
住所(非公開)
建物等(非公開)
①固定電話(非公開)
②携帯電話(非公開)
③FAX(非公開)
④個人Facebook URL(非公開)
⑤E-Mail(非公開)
公開する連絡先  (①~⑤から選択)
自己紹介写真

(※容量1M以内)

自己紹介(300文字程度)

※「自己紹介写真」と「活動写真」の合計容量が4M以上になるとフォームからの申請ができない場合があります。
容量が4M以上になる場合は『お問い合わせ』からその旨をご連絡ください。

活動「こと」のエントリー

活動名
HP URL
facebookページ URL
概要
分野
地域
活動写真

(※容量1M以内)

※「自己紹介写真」と「活動写真」の合計容量が4M以上になるとフォームからの申請ができない場合があります。
容量が4M以上になる場合は『お問い合わせ』からその旨をご連絡ください。

活動名
HP URL
facebookページ URL
概要
分野
地域
活動写真

(※容量1M以内)

活動名
HP URL
facebookページ URL
概要
分野
地域
活動写真

(※容量1M以内)

別の活動を登録する